 REUNION DU 2 JUILLET 2016 à PARIS-Hôtel IBIS Bastille Opéra sous l’égide de l'UPIGO. Introduction par Guy SCHLAEDER, Strasbourg, past-président de l’UPIGO. Comme décidé lors de notre précédente rencontre en octobre 2015, nous tiendrons aujourd’hui une table ronde sur la prévention du cancer du col. Le deuxième thème sera consacré aux soins primaires de la femme. En fin d’après-midi se tiendra l’Assemblée Générale statutaire de l’UPIGO. THEME PRINCIPAL : LA PREVENTION DU CANCER DU COL Une table ronde est coordonnée par Jean-Jacques BALDAUF (Strasbourg). Les rapports ont été fort détaillés. On a demandé à chaque participant de résumer au mieux et d’esquisser les améliorations souhaitables selon lui.
1 - CANCER DU COL ET PREVENTION DU CANCER DU COL EN SUISSE André KIND (Bâle)
La Suisse a l’un des taux d’incidence du cancer du col les plus bas au monde et le taux le plus bas d’Europe : le taux d’incidence standardisé pour l’âge est de 3,6/100 000 et le taux de mortalité standardisé pour l’âge est de 1,1/100 000. Chaque année, un cancer du col est diagnostiqué chez 240 femmes et 94 femmes en meurent. Pourtant, ces chiffres varient selon les régions suisses. Les zones rurales ont des chiffres plus élevés que les zones urbaines. C’est une tendance que l’on observe dans le monde entier. La Suisse est un petit pays doté d’un niveau économique élevé. Au classement des plus gros PIB établi par la Banque Mondiale, la Suisse occupe la 4ème place. Néanmoins, le statut socio-économique et le niveau d’éducation de la femme ont un impact sur l’incidence et sur la mortalité du cancer du col, même dans un système où les mesures de prévention et le traitement du cancer du col sont gratuits. Le risque de mourir d’un cancer du col est 50% plus élevé chez les femmes avec un faible niveau d’éducation que chez celles ayant un haut niveau d’études. Le taux d’incidence du cancer du col a baissé de 50-60% depuis la fin des années 60. Il est actuellement si bas que d’autres maladies liées au virus du papillome humain (VPH), comme le cancer de l’anus, de la vulve et de l’oropharynx, sont actuellement en train de gagner en importance. Nous ne savons pas tout à fait expliquer pourquoi le taux de cancer du col est si bas en Suisse. Il n’y a pas de programme national de dépistage. Le dépistage se fait de manière opportuniste et cytologique. La Société suisse de gynécologie et d’obstétrique préconise un dépistage cytologique tous les 2 ans chez les femmes entre 21 et 29 ans et tous les 3 ans chez les femmes entre 30 et 70 ans. Les compagnies d’assurance prennent en charge ces examens. Nous disposons de peu de données concernant le taux de participation à ces dépistages, mais les données que nous avons indiquent un taux de participation de 70% des femmes tous les 3 ans, avec des femmes se faisant dépister tous les ans et environ 10 à 15% de femmes ne se faisant jamais dépister. Étant donné que nous ne disposons pas de données fiables, nous ignorons le nombre exact de lésions précancéreuses décelées et traitées, de colposcopies effectuées, d’effets secondaires indésirables liés au traitement des lésions précancéreuses, comme le travail prématuré, ainsi que le type d’impact psychologique occasionné par dépistage. Nous n’avons pas une bonne estimation des coûts du dépistage du cancer col, mais nous savons qu’il est l’un des plus onéreux au monde. Un groupe au sein de la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique travaille à l’heure actuelle à l’élaboration de nouvelles directives. Une possibilité envisagée serait de proposer un test de dépistage du VPH aux femmes de plus de 30 ans. Des vaccins anti-VPH bivalents ou quadrivalents sont disponibles en Suisse. Le vaccin 9-valent n’a pas encore été homologué. Le programme national de vaccination conseille une vaccination anti-VPH pour les filles de 11 à 14 ans, avec possibilité d’une vaccination de rattrapage gratuite jusqu’à 26 ans. La vaccination n’est pas obligatoire en Suisse et le taux de vaccination reste inférieur à 60%. Conclusion La Suisse a un taux très faible de cancer du col, mais malgré cela, un cancer du col est diagnostiqué chez 240 femmes et 94 femmes en meurent. Afin de réduire ces chiffres, il faut introduire un programme national de dépistage avec un système de convocations et de rappels et des mesures d’assurance qualité. Le taux de vaccination anti-VPH doit augmenter de manière significative. Ceci est important non seulement pour la prévention primaire du cancer du col, mais aussi pour la prévention des cancers liés au VPH, comme le cancer de l’anus, pour lesquels il n’y a pas de méthodes de dépistage encore établies.
2 - PREVENTION DU CANCER DU COL – DONNEES POUR LA GRECE : Athanasios CHIONIS (Athènes) • En Grèce, il n’y a pas de programme de dépistage du cancer du col de la population. • Le dépistage existant est opportuniste. • L’âge requis est de 20+ans ou un an après le début de l’activité sexuelle. • La période d’intervalle est d’un an. • Il n’y a pas de registre concernant le nombre total de frottis sur le territoire hellène. Il n’y a malheureusement pas de programme de dépistage officiel qui enregistre le nombre de frottis. D’après les chiffres de la santé publique, on peut constater une légère baisse du nombre de frottis réalisés chaque année : de 49 524 en 2012, on est passé à 45 940 frottis en 2014, alors que le frottis est gratuit dans le secteur public. Cela peut s’expliquer par les mesures d’austérité et le taux élevé de chômage qu’a connus la Grèce à cette période. La baisse des frottis réalisés est une tendance qui peut être observée dans n’importe quelle clinique privée d’Athènes durant la même période. Ce qui est très important, selon les données de IMS (mars 2016), c’est l’augmentation de la couverture vaccinale de 20% en 2010 à 40% en 2015. L’augmentation récente du nombre de vaccinations peut également être attribuée à l’annonce de la fin de la prise en charge par les fonds publics du vaccin pour les femmes de plus de 18 ans à partir de 2017.
3 - INCIDENCE ET PREVENTION DU CANCER DU COL EN ALBANIE : Gjergjii THEODOSI (Tirana) Les données de l’hôpital universitaire de Tirana indiquent, pour les années 2004 à 2013, une incidence des carcinomes cervicaux de 9,3 cas pour 100 000 femmes. Elles ont été traitées par chirurgie, chimio et radiothérapie, mais la mortalité des femmes reste très élevée. La plupart de cas touchent les femmes entre 45 et 64 ans, le plus souvent dans les régions du nord-est du pays. Les principales directions envisagées pour la prévention du carcinome cervical sont : a. Le traitement minutieux de toute petite pathologie bénigne du col de l’utérus, comme les polypes, les ectropions, etc. b. Le traitement minutieux de tout type d’inflammation du col, jusqu’au retour à un aspect normal. c. Le recours réel à d’examens spécifiquement recommandés, tel qu’un frottis tous les 1 à 2 ans. Les résultats de frottis étaient pour la plupart normaux. 6 à 8% montraient des lésions histopathologiques telles que ASCUS, HSIL ou LSIL. Quand cela s’est avéré nécessaire, nous avons eu recours à la colposcopie et à la biopsie du col, avec un traitement en fonction des résultats des examens. Le vaccin anti-HPV n’est pas répandu et il n’est pas pris en charge financièrement. Le laboratoire de biologie moléculaire de l’Institut de Santé Public teste couramment les types de HPV. Le nombre d’examens est chaque année plus élevé (environ 2500 examens pour 5 ans). Jusqu’à présent, il n’y a pas de programme de dépistage national du carcinome génital et il n’y a pas de campagne de vaccination anti-HPV.
4 - IDÉES POUR LE DÉPISTAGE À L‘AVENIR : Michael MENTON (Reutlingen Allemagne) La
pratique
actuelle est décrite ci-dessous. Actuellement en Europe centrale cette condition n’est pas remplie. Le diagnostic basé sur la cytologie de haute qualité permet un dépistage assez suffisant pour le cancer du col cervical. La PPV (positive predictive value) est très haute (90-95% pour un frottis signalant une dyplasie majeure). La PPV du test à HPV par contre est de 10%. Le danger d’un sur traitement est donc très grand et évident. La cytologie est un test qui permet d’évaluer l’importance de la lésion. En outre, on peut trouver des cancers du corps utérin qui sont HPV négatif. Par ailleurs on note une augmentation des adénocancers du col. Il est prouvé que le HPV-test n´est souvent pas fiable et négatif en cas d’adénocancer du col. Le test HPV a une grande sensibilité (85-90%) pour la détection d’une infection à HPV. Seulement dans 10% des cas positifs on trouve une lésion dangereuse demandant un traitement. Le test HPV devrait s’ajouter à la cytologie chez des femmes plus âgées (35+/40+). L`adjonction du test HPV aurait alors deux avantages: le danger d’un sur traitement est moins grand et moins important parce que le planning familial est terminé chez la plupart des femmes ; deuxièmement, la cytologie ne permet pas toujours de faire un diagnostic en cas d’atrophie. La combinaison pourrait conduire à une augmentation de sensibilité et de spécificité. Pour les femmes 40+ un dépistage raisonnable serait: frottis tous les deux/trois ans, HPV-test tous les six ans. Si le test HPV est positif on complètera par : colposcopie, cytologie et éventuellement. L’industrie américaine fait de la publicité pour un “triage”. Ce n’est pas acceptable pour plusieurs raisons: - Il est contradictoire de demander d’abord un test avec une sensibilité supérieure et ensuite trier avec cette méthode, qu’on n’estime pas suffisante. - S’il y a un test positif, la patiente a un droit à un diagnostic suffisant: c’est à dire une colposcopie, cytologie et histologie selon la situation. - Un triage industriel n’est pas suffisant - Le triage est un processus militaire en cas de temps de ressources insuffisantes (catastrophe, accident ou en cas de guerre). En Europe nous n’avons actuellement ni guerre ni déficit de gynécologues et cette méthode militaire ne peut être acceptée dans une situation civile.
5 - PREVENTION DU CANCER DU COL AU MALI. 1°) Dépistage et prise en charge des lésions précancéreuses du col de l’utérus au Mali par les méthodes visuelles après application de l’acide acétique et du lugol par Toure Moustapha, Traoré Alassane, Binta Keita, Tegueté Ibrahim, Traoré Cheick, Traoré Youssouf. Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer de la femme dans le monde avec 452000 nouveaux cas /an. Au Mali c’est le premier cancer de la femme. Selon une étude menée en 2008 son incidence est de 27 /100 000 femme /an .La mortalité et la morbidité par cancer du col sont de plus en plus croissante. Au Mali comme dans la plupart des pays en développement les ¾ des cas sont diagnostiqués à un stade tardif .C’es un véritable problème de santé publique au Mali Les tests visuels après application d’acide acétique et lugol ont étés utilisés avec les résultats suivants : Sur l’ensemble du territoire sous l’égide de la Direction Nationale de la Santé et de la Société Malienne de gynécologie Obstétrique avec la participation de 28 médecins, 52 sages femmes et 3 techniciens de santé, entre février 2001 et Avril 2010. 26 164 femmes ont été dépistées, avec 2093 résultats positifs soit 8% et 24070 négatifs soit 92%. La tranche d’âge était comprise entre 25 et 59 ans avec une moyenne de 39 ,6 ans plus ou moins 7. Les analphabètes constituaient 38%. Le nombre de grossesses variait de 0 à 20, avec une moyenne de 5,25 (indice de fécondité est d’environ 6 enfants /femme). Le diagnostic histologique était le suivant :489 cervicites ; 332 condylomes ;680 dysplasies ;261 cancer vus pour la plupart à un stade tardif. Les méthodes de traitement ont été : la cryothérapie ; la résection à l’anse diathermique dans environ 40% des cas ; la conisation et la chirurgie. En conclusion : Le dépistage des lésions précancéreuses du col de l’utérus par acide acétique et lugol est une alternative au frottis cervicaux vaginaux pour les pays à faibles ressources et avec insuffisance de personnel qualifié. Il est applicable à faible coût, facile de réalisation par le personnel dans les structures de base. La disponibilité rapide des résultats permet le traitement immédiat des lésions. 2°) Vaccination contre le papilloma virus au Mali par Toure Moustapha, Diallo Fanta Siby, Traoré Alassane. A l’instar des autres pays du bloc épidémiologique de l’Afrique de l’Ouest le Mali s’est engagé dans une nouvelle dynamique de renforcement de son programme élargi de vaccination de routine en introduisant la vaccination contre le papilloma virus .Engagement conforme au plan d’action mondial pour la vaccination pour l’atteinte des Objectifs du Développement. Pour rappel, selon une étude menée au Mali en 2008, l’incidence du cancer du col est estimée à 27 /100 000 Femmes par an; 89,7 pour cent des cancer du col sont associés au HPV ; Une étude pilote été entreprise sous l’égide du centre National d’immunisation/ Direction Nationale de la Santé, dans deux zones (urbaine et rurale ) couvrant 416 villages et 38 quartiers avec 231 vaccinateurs ; 4 superviseurs nationaux et 8 superviseurs de District. Elle a donné les résultats suivants : En zone rurale la population cible était estimée à 7373 fillettes de 10 ans dont 5335 scolarisées et 2038 communautaires les 100 pour cent ont été vaccinées lors du 1er passage. En zone urbaine la population cible était estimée à 3668 fillettes de 10 ans dont 3235 scolarisées et 169 communautaires 93 pour cent ont été vaccinées Conclusion : Les résultats de Cette étude pilote (100 % du taux de vaccination en Zone rurale et 93% en zone urbaine) nous a permis de constater que la vaccination HPV est possible dans notre pays. Une généralisation à tout le Mali est à espérer. Les résultats du 2° passage sont attendus. Le Mali souhaite la coopération de l’UPIGO dans divers secteurs, en particulier dans le domaine de la formation et de la recherche.
6 - LA PREVENTION DU CANCER DU COL EN France : Jean-Jacques BALDAUF (Strasbourg)
En France on dénombre encore chaque année près de 3000 nouveaux cas de cancer du col de l’utérus responsables d’environ 900 à 1000 décès. Le dépistage du cancer du col de l’utérus est de type opportuniste à l’exception de 13 départements qui disposent d’un dépistage organisé à titre expérimental. L’efficacité fortement améliorée de ce dernier repose à la fois sur l’augmentation de la participation des femmes, en particulier des femmes les plus âgées, et sur l’amélioration de la qualité des prélèvements, de l’interprétation des frottis et du suivi des femmes en cas de résultats anormaux. Cette efficacité a abouti en mai 2016 à une instruction ministérielle pour la désignation des structures régionales de préfiguration de la généralisation du dépistage organisé du cancer du col de sur la base d’un cahier des charges établi par l’INCa (Institut national du cancer). L’objectif est la généralisation effective du dépistage organisé en 2018. Les principales préconisations sont : · la généralisation des courriers d’invitation/relance en direction des femmes non participantes au dépistage, · le suivi de l’ensemble des femmes dont le test de dépistage est positif (qu’elles aient participé spontanément ou qu’elles aient été invitées par courrier à participer au dépistage), · La diversification de l’offre de prélèvement s’appuyant sur les médecins généralistes, les sages-femmes et d’autres professionnels de santé par des actions de formations et d’assurance qualité des prélèvements ainsi que des actions d’information en direction des professionnels et des femmes. Parallèlement en France la vaccination est à la fois non organisée et non systématique. Neuf ans après l’introduction et le remboursement de la vaccination anti-HPV en France on constate une couverture vaccinale insuffisante avec moins de 20% des jeunes filles de 16 ans ayant reçu trois doses. De surcroit depuis 2010, la couverture vaccinale diminue chez les filles âgées de 14 à 16 ans. En réponse à ces mauvais chiffres de couverture vaccinale, le Haut Conseil de Santé Publique a modifié ses recommandations d’utilisation de la vaccination anti HPV en 2013 en ciblant la vaccination des jeunes filles âgées de 11 à 14 ans, c’est à dire avant le début de leur activité sexuelle, et le rattrapage entre 15 et 19 ans. Cette nouvelle tranche d’âge pour la cible implique à la fois les médecins généralistes et les pédiatres et correspond déjà à un rendez-vous vaccinal. Par ailleurs elle « désexualise » le vaccin et elle permet une meilleure réponse immunitaire autorisant un schéma « 2 doses distantes de 6 mois». L’augmentation de l’ordre de 31 % du nombre de doses de vaccins vendues en 2013 par rapport à 2012 a reflété l’extension de la cible mais ne s’est pas soldée d’une augmentation de la couverture vaccinale sur le moyen et long terme. Toutefois, l’abaissement de l’âge cible (jeunes filles âgées de 11 à 14 ans) devrait contribuer à augmenter la proportion de jeunes filles non infectées au moment de la vaccination car n’ayant pas débuté leur activité sexuelle. Force est de constater que la couverture vaccinale est insuffisante en France pour obtenir un impact suffisant permettant de changer de stratégie de dépistage.
7- LA PREVENTION DU CANCER DU COL EN SLOVAQUIE : Martin ROCHEDA (Bratislava) LE
SCREENING
CYTOLOGIQUE est fait de 23 à 64 ans sous forme d'un PAP
smear conventionnel, prélevé par le gynécologue. Les
laboratoires sont certifiés et reconnus sous condition d'avoir
un nombre suffisant de frottis chaque année. LA VACCINATION ANTI-HPV : Sont disponibles en Slovaquie: gardasil, cervarix et gardasil 9. Malgré les efforts des diverses sociétés savantes la vaccination anti-HPV n’est pas admise dans le programme national des vaccinations financées par les autorités nationales de santé.
8 - LA PREVENTION DU CANCER DU COL AU LUXEMBOURG: Annik CONZEMIUS (Luxembourg) Ce
résumé
est à considérer comme provisoire en raison de modifications
prochaines.Le dépistage cytologique se fait sur un mode
opportuniste avec contrôle annuel. Le taux de participation
est de 72 p. 100.
9 - LA PREVENTION DU CANCER DU COL EN ITALIE: Pier Francesco TROPEA (Reggio di Calabria) >
LE
SCREENING CYTOLOGIQUE est GRATUIT à l'Assistance
Publique de 25 à 64 ans avec un frottis tous les 3 ans. La
participation est meilleure en Italie du Nord 90 pour 100
contre 60 pour 100 en Italie du Sud. >LE TEST HPV est utilisé dans certaines régions en complément des cytologies anormales.
10 - En Europe Le cancer du col utérin se prête bien au dépistage. Son histoire naturelle est marquée par l’existence pendant une longue durée de lésions précancéreuses qui peuvent être dépister grâce au frottis puis traité efficacement. L’absence de dépistage constitue le facteur de risque majeur de cancer du col de l'utérus dans tous les pays. Les experts de l’OMS et du Centre International contre le Cancer s’accordent pour dire que le meilleur remède est l’organisation avec un système d’invitation des femmes. L’organisation constitue le moyen le plus pertinent pour lutter contre la moindre participation due aux inégalités socio-économiques. La mise en place du dépistage cytologique organisé du cancer du col dans certains pays nordiques (Danemark, Finlande, Islande, Norvège, et Suède) a permis de diminuer jusqu'à 80 % l’incidence et la mortalité de ce cancer. En Europe, les modalités de dépistage sont hétérogènes. Quatorze pays ont un programme national de dépistage organisé, sept autres dont la France développent des programmes régionaux, qui touchent entre 4 et 72 % de la population, enfin onze pays disposent uniquement d’un dépistage spontané d’initiative individuelle. Parmi ces derniers, la Suisse où un frottis est réalisé annuellement et où pourtant l’incidence des cancers est parmi les taux les plus faibles enregistrés en Europe probablement grâce aux importants moyens mis en œuvre. Actuellement nous parviennent des pays où la couverture vaccinale HPV est élevée, des premiers résultats faisant état d'une baisse significative des lésions précancéreuses du col dans la population vaccinée. En Europe il existe différentes modalités de mise en œuvre de cette vaccination (campagne scolaire, centre de vaccination, marché privé, appel d’offre) avec soit une gratuité soit des taux de remboursement variables selon les pays, avec des âges cibles sensiblement identiques. Les taux de couverture varient entre 17 à 86 % ; la France se situant à la borne basse de cette fourchette. Conclusion L’organisation du dépistage est indispensable pour l’assurance qualité des prises en charge et la diminution des mauvaises pratiques surtout dans un contexte d’implication de professionnels de santé autres que les gynécologues et obstétriciens, de recours à des outils de dépistage nécessitant des procédures de triage voire d’individualisation de stratégies spécifiques pour des cibles particulières (femmes jeunes de moins de 30 ans, femmes vaccinées ….). Sans attendre l’impact de la vaccination il convient de remplacer le dépistage individuel par un dépistage organisé qui assure une sécurité augmentée et une meilleure équité pour les patientes, une baisse des coûts pour la société et une aide précieuse pour les professionnels de santé pour la prise en charge recommandée des anomalies. Cette organisation est un préalable à un éventuel dépistage par test HPV qui requiert des procédures de triage indispensables. 97% des cancers du col pourraient être évités par l’application optimale des deux mesures de prévention !!
20 - AG STATUTAIRE DE L’UPIGO -L’AGOFPRI, association des gynécologues et obstétriciens français pour les relations internationales, est admise au sein de l’UPIGO à la place du SYNGOF. Rapport du trésorier G.Schlaeder, la situation budgétaire est satisfaisante dans l’immédiat et le solde positif. Quitus est donné au trésorier. Elections : après discussions et élections sont élus : Le président : Athenosios CHIONIS de Grèce Le secrétaire général : Moustapha TOURE du Mali Le trésorier : Guy SCHLAEDER de France Le past-président reste toujours Guy SCHLAEDER Le consultant scientifique : Jean-Jacques BALDAUF de France La prochaine A.G. aura lieu à Athènes, sur invitation du président CHIONIS, les 23 et 24 juin 2017. Les thèmes retenus sont : les derniers développements de la prévention du cancer du col, coordination J.J. Baldauf- le rôle des sages-femmes, coordination Moustapha Toure. Participants à l’AG : pour la France Raymond Belaiche, Jean-Jacques Baldauf, Guy Schlaeder- pour la Grèce Athanasios Chionis- pour le Mali Moustapha Touré- pour l’Albanie Gjergji Theodosi. Les collègues Jan Stencl de Slovaquie et Aissata Bal-Sall de Mauritanie ont voté par procuration confiée à Guy Schlaeder, selon les statuts. CONCLUSIONS : nous avons eu des échanges fructueux durant cette réunion à Paris. Un maximum de nos délibérations se retrouvera sur le site web www.upigo.org et dans la mesure du possible en français et en anglais. Après une période d’instabilité, l’UPIGO a retrouvé une nouvelle vigueur. Chacun de nous s’efforcera d’amener des jeunes collègues à nous rejoindre. CR AG rédigés par M.Touré et G.Schlaeder 2016 FIN
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